强直性脊柱炎
       Ankylosing Spondylitis

概述

o  一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志

o  有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关

o  炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直  

流行病学

o  家族聚积发病倾向，强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍

o  强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致

o  发病年龄在15～30岁 ，男性患者远多于女性

发病机制

o  遗传易感性  HLA-B27

o  外源性诱发因素和免疫因素 

    肺炎克雷白杆菌、衣原体、沙门菌、志贺菌、     耶尔森菌和弯曲菌  

    自身反应性T细胞  

o  动物模型

病理

o   骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成，组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞

o   骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直

o   强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成

o   肌腱端炎

临床概况

o  以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病

o  伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现

o  不同程度的骶髂关节受累

o  炎性腰痛呈隐匿性、很难定位

o  晨僵

指/趾炎（腊肠趾）

关节表现

o  慢性下腰痛

o  背部发僵，以晨起为著

o  外周关节炎：以肩髋居多，膝踝关节受累也常见

o  关节外或关节附近骨压痛

o  全身症状如厌食、倦怠或低热

o  枕墙距、扩胸度

关节外表现

o  急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%～30%的患者可在病程中出现

o  单侧急性发作

o  眼痛、畏光、流泪和视物模糊

o  可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小，如果有后房粘连

心血管系统

o  受累少见

o  升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍

o  危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加

肺实质病变

o  是少见的晚期关节外表现 ，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现

o  X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变

o  可因长曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血

神经系统病变

o  最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关

o  骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫则死亡率很高，是最严重的并发症

o  自发性寰枢关节向前半脱位的发生率为2%，主要发生在晚期病人，有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫

o  马尾综合征在强直性脊柱炎少见

其它

o  骨骼肌受累

o  明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致

o  继发性淀粉样变性

实验室检查

o  75%  ESR增快

o  IgA升高

o  HLA-B27

放射学检查

o   骶髂关节炎

o   1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期：

     0级：正常骶髂关节；

     I级： 可疑或极轻微的骶髂关节炎

     II级： 轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；

     III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；

     IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化 

放射学检查

o  肌腱端炎

o  脊柱的密度增高影和随后的骨吸收（破坏）

o  髋关节受累

o  MRI 

AS晚期骶髂关节与髋关节X线征

AS晚期脊柱X线征（骨桥）

诊断

o   强直性脊柱炎具有诊断意义的特征

o   炎性脊柱痛（40岁前发病、隐袭起病、持续3个月以上、有晨僵、活动后减轻）

o   胸痛

o   交替性臀部疼痛

o   急性前色素膜炎

o   滑膜炎（下肢为主、非对称性）

o   肌腱端炎（足跟、跖底）

o   X线骶髂关节炎

o   有阳性强直性脊柱炎、慢性炎性肠病或银屑病家族史

诊断

o   强直性脊柱炎的诊断标准

o   罗马标准，1961年

o   临床标准

o   下腰痛与僵硬持续3个月以上，休息后不缓解

o   胸部疼痛与僵硬

o   腰椎活动受限

o   扩胸度受限

o   虹膜炎或其后遗症的病史或现在症

诊断

o  放射学标准

o  X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征性的改变（排除双侧骶髂关节的骨关节炎）

o  肯定的强直性脊柱炎：

o  双侧3～4级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准

o  至少4条临床标准

诊断

o  纽约标准，1966年

o   临床标准

o  腰椎在所有3个方向的活动均受限：前屈、侧屈与背伸

o  腰骶部或腰椎疼痛

o  在第4肋间隙水平测量的扩胸度£2.5cm

o  骶髂关节X线分级

o  正常，0；可疑，1；轻度骶髂关节炎，2；中度骶髂关节炎，3；强直，4 。

诊断

o  肯定的强直性脊柱炎：

o  双侧3～4级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准

o  单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第2，3条临床标准

o  较可能的强直性脊柱炎

o  双侧3～4级骶髂关节炎而不具备任何临床标准

诊断

o  修订的纽约标准，1984年

o  临床标准：

o  下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；

o  腰椎在垂直和水平面的活动受限；

o  扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。

o  确诊标准：具备单侧3～4级或双侧2～4级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条；

鉴别诊断

炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别

o                    

o                       炎性下腰痛             机械性下腰痛

o     发病年龄            ＜40岁                 任何年龄

o     起病                  慢                     急

o     症状持续时间        ＞3个月                ＜4周

o     晨僵                ＞1小时                ＜30分钟

o     夜间痛               常常                    无

o     活动后               改善                    加剧

o     骶髂关节压痛         多有                    无

o     背部活动           各方向受限              仅屈曲受限

o     扩胸度               常减少                  正常

o     神经系统查体异常     少见                    多见

o     血沉增快             常有                    多无

o     骶髂关节X线异常      常有                    常无

治疗

o       治疗原则

n        目前还没有特效药，但多数病人的病情可以得到很好控制

n        早期诊断至关重要

n        合理使用抗风湿药，尤其是非甾体抗炎药

n        每天进行功能锻炼（如游泳）

n        睡硬床垫

n        合理参加运动与娱乐活动

n        避免创伤（因为有脊柱骨质疏松）

药物治疗

o  非甾类抗炎药物（NSAIDs）

o  糖皮质激素

o  缓解病情药物（DMARDs）

非甾类抗炎药物

o  通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用

o  环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2 (COX-2)

o  注意胃肠、心血管毒副作用

糖皮质激素

o  长期治疗中毫无价值

o  顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好

o  难治性虹膜炎

o  顽固性的骶髂关节痛

缓解病情药物

o  通常情况下，很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎。当NSAIDs治疗不能满意地控制病情、患者对NSAIDs耐受性较差，或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时，才考虑应用缓解病情药柳氮磺胺吡啶(SSZ)

生物制剂

o  抗TNF-α单克隆抗体

   Infliximab、Etanercept、Adalimumab

预后

o  通常为良性过程

o  髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志

o  强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作

o  强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初10年内，并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关

o  全髋置换术

展  望

o  随着对AS发病机理认识的深入，以及针对阻断AS发病及病变进展主要环节药物的出现，AS病情有望得到较好的缓解甚至控制

o  国内外学者一致认为AS的治疗策略在于早期诊断、早期治疗

o  治疗方案推荐早期规律使用足量的NSAIDs，其中SSZ，反应停是最常使用的DMARDs

o  生物制剂对AS患者的外周与中轴关节炎症均有较明显的改善作用，并有证据显示其延缓病情进展作用