【摘要】　目的　探讨胸椎退行性改变致慢性胸髓压迫症的早期诊断和治疗方法。　方法　21例胸椎管狭窄症患者，男9例，女12例，平均年龄49.5岁；单纯黄韧带骨化症16例，scheuermann病3例，弥散性特发性骨质肥大症2例；采用ct、ctm、mri及磁刺激mep等检查；用“揭盖法”椎管后侧壁切除及合并前方减压法手术治疗；按joa评分及epstein的标准评定手术疗效。　结果　21例中，局灶型5例，连续型10例，跳跃型3例，椎管前侧压迫为主3例。3例合并有颈椎后纵韧带骨化，3例合并有前侧后纵韧带骨化及间盘退行性增生压迫。手术结果优4例，良8例，改善2例，加重1例，1例因减压范围不够而行2次手术。　结论　熟悉胸椎管狭窄症的临床特点，提高对此症的警觉性以及全面的系统检查可早期确诊；采用揭盖法作胸椎管后方和侧方广泛减压，可使多数胸椎管狭窄症患者得到安全有效的治疗。

　　 胸椎退行性改变是引起慢性胸髓压迫症的重要原因，主要病理改变为关节突增生、黄韧带钙化或骨化、后纵韧带钙化或骨化、椎间盘退行性增生。由于此类患者临床表现多变，而且其发病率又较颈腰椎管狭窄症低，因此在临床上易被忽视，造成长期不能确诊^［1,2］。而对于诊断明确者，如果采用的手术方法有误，也可造成严重的并发症甚至截瘫。现对我科1995年1月～2000年4月经治的21例患者的诊治情况进行总结分析，旨在提高对该病的诊断和治疗水平。

资料与方法

　　 一、一般资料

　　 本组因胸椎管狭窄症致胸髓慢性压迫症者21例，其中男9例，女12例；年龄35～60岁，平均年龄49.5岁。自有症状至确诊时间为3个月～5年，平均12.3个月。

　　全部病例经详细临床检查特别是神经系统检查，胸椎正侧位、侧位断层摄片，ct扫描（其中3例行ctm，1例行ct三维重建）及mri检查确诊。对有上肢症状和体征者加摄颈椎x线片及mri，对有下运动神经元症状者加摄腰椎x线片及mri。对mri示颈髓及胸髓均有压迫者为确定症状节段而行磁刺激mep检查。

　　二、临床及辅助检查

　　压迫胸髓后方的骨化黄韧带呈局灶型（2个节段以内）5例，其中t_10-113例，t_11-122例；连续型（3个节段以上）11例，其中t_3-111例，t_7-103例，t_8-113例，t_10-124例；跳跃型（上胸和中下胸压迫，中间也有但无受压节段）3例(t_2-5、t_8-11)；伴后纵韧带骨化及椎间盘退行性增生的前方受压3例，其中t_8-9、t_10-111例，t_6-8、t_10-111例，t_1-4、t_8-111例；以前方压迫为主3例（t_11-12、t₁₂-l₁）；合并颈椎后纵韧带骨化3例；合并腰椎管狭窄3例。

　　主要临床症状：（1）局限性胸部疼痛(11例)，常为不能叙述清楚的症状，包括肩胛骨之间模糊的不适，作躯干旋转活动时疼痛加重，易与颈源性及腰源性疼痛混淆。（2）胸神经根受损症状（15例），表现为胸背部烧灼样或刺激症状，向前及外侧放射，咳嗽时加重，易误诊为心脏缺血。（3）假性腰椎根性综合征（3例），为脊髓中央受压引起，疼痛常为双侧，放射至臀部、下背及下肢。（4）胸髓受压症状（21例），此症状与颈髓受压难以区分。常有腹部与下肢束带感（19例），有明确的痛觉消失平面（18例），出现间歇性跛行（10例），下肢痉挛步态（14例），膀胱括约肌障碍（5例），主要为排尿无力、排尿不尽。下肢力弱，以髂腰肌力弱为主（19例），踝及足部肌力正常。临床检查85%患者为上运动神经元损害，15%有下运动神经元损害。确诊为弥散性特发性骨质肥大症（dish）2例，scheuermann病3例，其余原因不明。

　　三、手术方法

　　1．术前定位：完全依赖术中触摸骨性标志有时会出现错误，我科对胸腰椎后路手术均采用术前定位。方法是手术日晨在放射科，在预定减压的棘突注入美蓝0.2 ml，连同针头摄胸椎正侧位相，拔出针头送手术室，术中依据美蓝标志及x线摄片定位。

　　2．手术操作：揭盖法椎板切除，对预定减压节段显露椎板至关节突外缘，用尖嘴钳在关节突内侧的椎板上咬出0.3～0.5 cm宽的槽，用电动磨钻加深达黄韧带，分离黄韧带与硬膜外粘连，将椎板大块掀起，如大块切除椎板困难，则将椎板咬薄以后，用薄的椎板咬钳自侧方开槽处向棘突方向逐块咬除，切勿过分挤压胸髓。椎管侧方减压应充分，我们用锐的小骨刀凿断关节突内侧1/3～1/2，连同黄韧带一并用髓核咬钳拔出。脊髓完全膨隆可认为减压充分。

　　对单纯前方椎间盘及骨化的后纵韧带压迫脊髓者可经胸，或肋骨横突切除胸膜外入路（本组2例）切除，此亦用磨钻在椎体后缘离后壁约0.3 cm处磨出沟，用小刮匙及髓核钳将薄的后壁及椎间盘或骨化韧带取出，使受压脊髓减压。

　　对同一节段前后方均有压迫者，在后方减压后，可一期切除一侧横突根及椎弓根，从侧前方作椎管前方减压（本组2例）。

　　本组21例均未行植骨融合及内固定。

结　　果

　　 本组17例行单纯后路减压，减压节段为2～9个（平均4.1个），其中1例后路减压术后，症状及体征缓解不全，3个月后行前路减压。跳跃型3例中，2例作上、下胸椎减压，1例仅行下胸椎减压（mep示症状由下胸椎引起）。2例作侧前方减压，2例后方及侧前方一期减压。

　　手术并发症：2例症状和体征加重，其中1例为t_3-11连续型，做了9个节段减压，可能与脊髓反复受冲击有关，但出院时已恢复至术前水平；1例为合并胸椎管前侧及颈椎opll，随访6个月时恢复至术前水平，随访1年时已较术前明显改善。硬膜撕破3例，用游离脂肪覆盖，未出现脑脊液漏。1例因减压范围不够临床症状缓解不全，仍有下肢束带感，经mri水成像显示脊髓仍有压迫而行二次手术，术后脊髓受压的症状和体征明显缓解。

　　本组有15例获得1年以上随访，平均随访时间30.2个月。手术疗效评定按日本骨科协会(joa)专门用于评定胸髓疾患的标准^［3］及epstein术后结果标准证定。joa的标准为：(1)下肢运动功能：0分：不能行走；1分：平地行走需持支具；2分：上下楼需持支具；3分：不借助支具可行走，但较慢；4分：可正常行走。(2)感觉功能(躯干和下肢各自评分)：0分：有明显感觉缺失；1分：有较小的感觉缺失；0分：正常。(3)膀胱功能：0分：尿潴留或尿失禁；1分：排尿无力或排尿不净；2分：排尿变慢；3分：正常。正常为11分。

　　恢复率(%)＝(术后评分－术前评分)/(11－术前评分)×100%

　　epstein的评分标准为：优：症状基本消失，能正常生活和工作；良：症状明显减轻，基本能正常生活并从事一般工作；改善：症状减轻，但生活不能完全自理；差：症状无改善或加重。

　　本组joa评分：术前3分者2例，4分者3例，5分者6例，6分者6例，7分者3例，8分者1例。随诊的15例中，11分者1例，10分者3例，9分者6例，8分者2例，7分及以下者3例。恢复率43%～95%。按epstein标准，优4例，良8例，改善2例，差1例。绝大多数患者在术后1年内明显改善；病史短者，改善明显且迅速；病史超过2年者，手术效果较差。本组所有患者术后均未出现减压节段的脊柱不稳。

讨　　论

　　 本组病例及文献报道都显示胸椎退行性改变致慢性胸髓压迫症患者自有症状到确诊都经历了多位医师诊治，花费了较长时间^［1,3-5］。造成这种情况的主要原因：（1）患者主诉多，临床表现多变且个体差异较大，使临床医师作体检时不易抓住要点而遗漏；（2）由于胸椎管狭窄症较腰椎管狭窄症少见，临床医师经验少且警觉性低；（3）普通x线片难以清楚显示病灶，由于不能定位，ct扫描常在非病灶部进行而呈阴性，而确诊率高的mri由于未普及且价格贵而受到限制。

　　根据我们的体会和文献报道的经验，我们认为对下述患者应警惕其有胸椎管狭窄症的可能，并应进一步作相关检查：（1）主诉躯干部与双下肢麻痛，但又难以指出准确部位者；（2）腹部及下肢有束带感及肋间神经分布区疼痛；（3）步态不稳或有不典型的间歇性跛行；（4）有肛门及膀胱括约肌功能障碍者。对这些患者应作详细的神经系统检查，必要时，应请神经内外科医师会诊，并作必要的辅助检查。（1）胸椎侧方断层片常能显示骨化的韧带。（2）全脊髓造影可显示脊髓硬膜受压部位，根据此线索或神经节段定位行ct扫描，ct扫描的层面应包括骨窗和软组织窗，ct扫描可清楚显示骨化的黄韧带和椎管狭窄的程度。（3）mri对胸髓压迫的节段定位及确诊有较大意义。

　　关于手术操作，胸椎管后路减压应避免用“蚕蚀法”，应提倡采用“揭盖法”^{［1，2，5-7］}。我科曾在近3年内收治6例胸椎管狭窄症，在外院以“蚕蚀法”行椎板减压而致部分及完全截瘫，术后mri显示脊髓内水肿血肿及坏死灶，此可能为手术时损伤所致。胸椎管特别是t₄～t₉段较为狭窄，而且此处脊髓前动脉较细，因此血供常不足，许多学者认为此段脊髓为血供临界区（critical vascular zone of spinal cord）^［8，9］。由于胸椎呈后凸，当有黄韧带或后纵韧带骨化时，脊髓已被压紧，脑脊液的缓冲空间已消失，因此如按腰椎椎板减压的方法，椎板咬钳经椎板间孔反复伸入椎板下，必然进一步加重已经受压的脊髓的损伤，特别是国产椎板咬钳前缘较厚，更易造成损伤。而采用揭盖法，从脊髓侧方减压，且椎板咬钳不直接进入椎板下，损伤脊髓的可能性就小得多。胸椎管侧方减压即切除部分关节突及侧方的黄韧带对扩大椎管容积极为重要，否则会因减压范围不够而影响疗效。

　　确定减压节段不应单纯依赖影像学资料，而应紧密结合临床症状和体征，确定症状性节段。陈仲强等^［1］认为mri显示的脊髓受压节段应减压，而如仅有硬膜囊受压而未压迫脊髓者可不作减压。对跳跃性压迫，依据mep及临床检查，如上胸及中下胸的脊髓都受压且引起症状者，应作两部位一次减压，但可保留脊髓未压迫节段。对颈椎opll合并上胸椎黄韧带骨化者，颈胸椎后路椎板减压可一次完成。如颈髓和中下胸髓均有压迫，且上肢症状重者，可先作颈椎减压，以后视病情改变而定，如需要作胸髓减压，则宜在第一次手术后3～6个月施行。对合并脊髓前方压迫者，可一期手术，也可分期手术。

　　胸椎管狭窄症一旦确诊，宜积极行手术治疗。因为此病常为进行性加重，非手术治疗无效，拖延过久会进一步加重对脊髓的损害，即使最终做了手术也会影响手术效果。

参　考　文　献

1，陈仲强，党耕町，刘晓光，等．胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择．中华骨科杂志，1999，19：197-200．
2，王自立，赵浩宁，金卫东，等．黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的临床特点．中华骨科杂志，1999；19：463-466．
3，tomita k,kawahara n,baba h,et al.circumspinal decompression for thoracic myelopathy due to combined ossification of the posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum．spine，1990,15:1114-1120.
4，yonenobu k,korkusuz f,hosono n,et al.lateral rhachotomy for thoracic spinal lesions．spine，1990,15:1122-1125.
5，倪文斌，贾连顺，戴力扬，等．胸椎黄韧带骨化所致椎管狭窄症的诊断及手术治疗．中国脊柱脊髓杂志，1994，4：56-59．
6，shiraishi t,crock hv,lewis p．thoracic myelopathy due to isolated ossification of the ligamentum flavum.j bone joint surg(br),1995,77:131-133.
7，van dostenburgge rj,herpers mj,de kruijik jr.spinal cord compression caused by unusual location and extension of ossified ligamenta flavum in a caucasian male:a case report and literature review.spine,1999,24:486-488.
8，dommisse gf.the blood supply of the spinal cord:a critical vascular zone in spinal surgery.j bone joint surg(br),1974,56:225-235.
9，lazorthes g,gouaze a,zadeh jo，et al.arterial vascularization of the spinal cord:recent studies of the anastomotic substitution pathways.j neurosurg,1971,35:253-262.